26 de octubre de 2014

Lo que en medicina se cura con Fe [2ª parte]

Si no has leído la primera parte de este artículo, puedes hecerlo aquí.

Las anemias


Apostaría a que alguna vez has escuchado la palabra anemia. Es algo muy común. Si buscas anemia en los libros de medicina te encontrarás con que se define como la disminución de la concentración de hemoglobina de la sangre (independientemente de la concentración de glóbulos rojos) que ocasiona un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos. Es decir, baja la hemoglobina y como consecuencia se transporta menos oxígeno a los tejidos. 


Los tejidos, como los músculos por ejemplo, necesitan el oxígeno para que sus células puedan llevar a cabo su función. Eso explica que, por ejemplo, uno de los síntomas de las anemias sea el cansancio (conocido académicamente como astenia).

Las anemias tienen síntomas muy diversos, pero, si te fijas, todos relacionados con la falta de oxígeno a las células. Se produce, además de cansancio, palidez de las mucosas (como la conjuntiva del ojo o los labios), dificultad para respirar (disnea), taquicardia y palpitaciones (el corazón intenta compensar la falta de oxígeno latiendo más y más deprisa), cefaleas, vértigos, etc. Síntomas muy variados. Pero a veces la anemia nos engaña. Si alguna vez la has tenido es probable que no notases muchos síntomas porque, sobre todo si la anemia es de larga evolución, los síntomas pueden ser poco floridos pues el cuerpo tiende a acostumbrarse a todo, incluso a tener anemia.


Hay muchas clases de anemias, pero la anemia más frecuente es por déficit de hierro (o déficit de Fe), las llamadas anemias ferropénicas. Hay menos hierro y como consecuencia hay menos hemoglobina que se une al oxígeno. Recuerda que el Fe es parte indispensable del grupo hemo de la hemoglobina, donde se une el oxígeno. No es el único elemento cuyo déficit produce anemia; como veremos hay vitaminas que provocan anemia pese a no estar en la estructura de la hemoglobina. Es debido a que intervienen en su formación o en la de los eritrocitos.

Como hay tantos tipos de anemias, nos surge aquí una imperante necesidad que siempre encontramos en ciencia: clasificar y poner nombre a cada cosa. En medicina es muy importante, porque si catalogamos bien la enfermedad, es decir, si la diagnosticamos bien, es más fácil el tratamiento del paciente. 


Pues bien, las anemias las podemos clasificar en función de muchos parámetros analíticos. Pero aquí nos vamos a centrar en dos de los más usados. En función del tamaño de los eritrocitos y en función de si el cuerpo intenta hacer más glóbulos rojos para compensar la anemia o no. Y claro, también las podemos conocer por su nombre propio. Vamos al lío.


El tamaño de los glóbulos rojos

Según el tamaño, las anemias se diferencian en microcíticas, normocíticas y macrocíticas. Los glóbulos rojos cuando los miramos al microscopio en un paciente con anemia pueden ser de tamaño pequeño, normal o grande. Como supondrás acertadamente, son microcíticas cuando el tamaño del eritrocito es más pequeño de lo que debería.

Las anemias ferropénicas, por falta de hierro (o Fe), se incluyen en este grupo. Al mirar los glóbulos rojos de un paciente con déficit de hierro vemos que son más pequeños. También entran en esta categoría las talasemias que mencionamos antes. Pero si faltan otros elementos, la anemia puede ser diferente.

Por poner uno de los ejemplos más cotidianos. Si tienes déficit de vitamina B12 (cobalamina) o B9 (ácido fólico) al observar tus eritrocitos al microscopio es evidente que el tamaño es mucho mayor de lo normal. ¿Cómo les llamamos entonces? Pues macrocíticas. Vamos a añadir un nombre nuevo. Las anemias por déficit de esas dos vitaminas se conocen como anemias megaloblásticas, tienen un nombre especial. Pero hay muchos más motivos de anemia macrocítica como por ejemplo el abuso del alcohol continuado durante años o los síndromes mielodisplásicos, que en un momento explicaremos.

Antes de seguir con el otro tipo, vamos, si te parece, a hacer un breve apunte sobre la vitamina B12. Su absorción se realiza en el intestino gracias a una proteína llamada Factor Intrínseco que procede de unas células especiales del estómago. A veces puede fallar la absorción por muy variados motivos, y esto se conoce con el nombre de anemia perniciosa.

Y luego están las normocíticas, donde el tamaño del eritrocito es normal. Hay muchas causas de anemias normocíticas, por ejemplo el sangrado crónico o la destrucción de los glóbulos rojos por nuestro propio sistema inmune. En este último caso hablamos de anemias hemolíticas autoinmunes. Hay que estar alerta. Las anemias normocíticas también pueden ser provocadas por muy variadas enfermedades oncológicas, hay muchos cánceres tanto de la médula ósea como sólidos que pueden provocar anemias.


Los "retis"

Llegado este momento vamos a presentar a unos nuevos personajes en nuestra historia. Se llaman reticulocitos. Los reticulocitos, llamados frecuentemente en los hospitales con el cariñoso apodo de "retis", son glóbulos rojos todavía no maduros. Se forman en la médula ósea y en circunstancias normales en sangre vemos pocos. Si miramos la sangre de una persona normal, veremos que tiene un 0,5-1,5% de reticulocitos respecto a la totalidad de los hematíes. Pero esto varía en circunstancias patológicas.

Si en la analítica de un paciente anémico nos fijamos en que los "retis" están aumentados, eso nos indica que la médula ósea está respondiendo a la anemia y como compensación a la bajada de hemoglobina se crean más glóbulos rojos, por eso hay tantos "retis" en sangre. Por el contrario, si los "retis" están normales o incluso bajos nos indica que tenemos que fijar nuestra atención en el lugar dónde se producen, en la médula ósea; algo está pasando ahí.


Los "retis" aumentados los encontramos en anemias producidas por una hemorragia o en anemias en las que se destruyen los eritrocitos, las ya mencionadas anemias hemolíticas autoinmunes (y que veremos de nuevo dentro de un momento). La médula ósea se empeña en corregir la anemia produciendo más células.


Pero ojo, a veces el problema está dentro de la médula, por lo que entonces no intenta compensar la anemia, no puede. Los "retis" normales o bajos los encontramos en las llamadas anemias carenciales (por déficit de Fe, B12 o B9), y en otros tipos de anemias donde falle la médula ósea como las inducidas por fármacos y por la desaparición de la propia médula, llamadas anemias aplásicas. Hay muchas enfermedades diferentes que producen esto, pero tienen en común que la médula es incapaz de formar células entre ellas los eritrocitos, y en consecuencia hay anemia sin "retis", pues no se generan. También se ven en anemias cancerosas y precancerosas como los síndromes mielodisplásicos, e incluso en cánceres de otros lugares que se extienden hacia la médula ósea.


Hagamos otra parada en los síndromes mielodisplásicos, los cuales ya mencionamos para comentar que suelen cursar con anemia macrocítica (aunque no siempre, ojo). Un síndrome mielodisplásico es un tipo de cáncer que suele ocurrir en personas de más de cincuenta años y en el que una célula madre hematopoyética, la que daría lugar a células de la sangre, crea muchas células pero mal formadas. Displásicas, que se dice en medicina (de ahí el nombre). Estos síndromes son parecidos a las leucemias, pero a diferencia de ellas las células anormales no suelen salir a la sangre, se quedan en la médula ósea. Por eso no se vería aumento de "retis" en la sangre y sí una terrible anemia. Sin embargo las clasificaciones son amplias y muchos de estos síndromes se superponen o evolucionan a leucemias. Algunos también se suelen llamar anemias refractarias, precisamente porque no responden al tratamiento con hierro si nos las confundimos con ferropénicas, pues aquí el hierro no tiene ninguna implicación. Como curiosidad, el gran divulgador Carl Sagan falleció a consecuencia de complicaciones derivadas de un síndrome mielodisplásico.


Desatando el lío

Como acabas de darte cuenta, las clasificaciones de las anemias se superponen. En un intento explicativo y de desatar el lío en el que nos hemos metido vamos a intentar resumir las clasificaciones.

Podemos clasificar a las anemias por nombres, por ejemplo: anemias carenciales (falta algún factor necesario para que se forme el eritrocito o la hemoglobina, como el Fe, la vitamina B12 o la B9), anemias aplásicas (desaparece por distintas enfermedades o medicamentos la médula ósea y no puede formar nada), síndromes mielodisplásicos (enfermedades oncológicas donde crecen células sanguíneas mal formadas e inútiles), anemias mieloptísicas (producidas por cánceres hematológicos como leucemias o incluso por invasión de la médula ósea de cánceres en otra parte del cuerpo) y en anemias por inhibición de la formación de eritrocitos (como en el caso de insuficiencia renal, pues el riñón segrega una sustancia muy conocida -los deportistas la usan para doparse- conocida como EPO y que hace aumentar la cantidad de glóbulos rojos -de ahí su uso ilegal, pues aumentaría la resistencia física a la fatiga-), anemias hemolíticas (se destruyen los glóbulos rojos) y por último estarían las anemias por sangrado.

La clasificación que vimos en función del tamaño se superpone a la de nombres. Por ejemplo, las anemias microcíticas incluyen la carencial por Fe, pero no la carencial por B12 o B9 que son macrocíticas.

Y lo mismo sucede con la clasificación en función de los "retis", llamadas anemias regenerativas (si hay aumento de retis) o arregenerativas (si hay disminución o están normales). Las anemias carenciales como la ferropénica son arregenerativas como las mielodisplásicas o mieloptísicas, pero no las producidas por un sangrado, que serían regenerativas.

Se usan todas las clasificaciones, porque son todas ellas útiles para el diagnóstico y tratamiento de las anemias.


Breve apunte de las anemias y el cáncer

Si observas las clasificaciones probablemente te inunde un sentimiento sombrío pues muchas de las clasificaciones que mencionamos incluye cánceres. Pero debes tranquilizarte, las anemias más comunes son por déficit de Fe, y por sangrados como los menstruales en las mujeres.

Pero los médicos tienen que tener en cuenta todo, para algo les pagan. La anemia es un signo que puede hacernos sospechar un cáncer. Y no sólo cánceres intrínsecamente de la sangre, como los síndromes mielodisplásicos o las leucemias, sino también cánceres más comunes y fuera de la sangre.


Voy a citar como ejemplo uno de los cánceres más prevalentes en la sociedad occidental. Un cáncer de colon puede provocar anemia y además ser esta el primer síntoma. Imagínate el tumor como una masa que va creciendo en la pared del intestino. Va creciendo y a consecuencia va destruyendo los tejidos sanos que se encuentre, por lo que se derraman pequeñas cantidades de sangre hacia las heces. Un sangrado subrepticio pero que si continua durante algunos meses puede producir anemia; incluso antes de otros síntomas característicos del cáncer de colon como estreñimiento, diarrea, oclusión intestinal, etc.


Por eso una estrategia para detectar el cáncer de colon antes de que se extienda es mandar una muestra de heces al laboratorio para ver si hay sangre oculta en ellas. Depende en que parte esté localizado el tumor puede producir sangra fresca y roja en las heces o colorearlas de negro (lo que en medicina se conoce como "melenas"). En cualquier caso la analítica se convierte entonces en un instrumento poderosísimo.




Descifrando jeroglíficos

Los médicos pueden diagnosticarte fácilmente uno u otro tipo de anemia con poco más que una analítica. Si alguna vez te han hecho una, fíjate en ella. Hay un montón de parámetros. Algunos seguramente te sean familiares como el colesterol (LDL, HDL…), pero otros ni por asomo te sonarán. Te comerás el coco intentando descifrar ese jeroglífico de valores y te preguntarás por qué la medicina está escrita en un lenguaje tan alejado cuando es algo tan importante para ti. 

Pero si nos fijamos en ello es bastante fácil entender, al menos, los aspectos esenciales. Yo, que estudio medicina, me paso seis años hincando codos para saber leer una analítica como esta. Aunque los médicos utilizamos un pequeño truco que nos lo enseñan durante la carrera. Un truco bastante mundano y que mantenemos en secreto para que los legos no lo conozcan. El truco es que los valores alterados aparecen en rojo. Es bastante sencillo (¡no, no lo es!):


A partir de ahora podrás distinguir si tienes anemia o no mirando una analítica, e incluso intentar deducir algo de las causas. Verás que aparece, en algún lugar, escrito hemoglobina o Hb –en medicina se llevan mucho las siglas–. En general los valores normales son 14+/-2 en hombres y 12+/-2 en mujeres. Aunque da igual que te los sepas de memoria o no, pues cada laboratorio varía un poco los intervalos y además ¡aparece en rojo cuando están mal!

Si la analítica nos sorprende con unos valores de hemoglobina bajos, sabemos que hay anemia. Imagínate que en la analítica pone Hb=11, hay anemia, está confirmado. Bueno… realmente confirmado no está, ¡esto es ciencia! 

Hay situaciones que pueden falsear los valores de hemoglobina como por ejemplo si se diluye el plasma (uno de los líquidos que forman la sangre). En ese caso, que se da por ejemplo en el embarazo o en la insuficiencia renal, la hemoglobina da baja pero porque el contenido total de la sangre es mayor, no porque haya realmente menos hemoglobina. Una pista falsa como en las novelas de detectives con las que tanto disfruto.

Ahora, emulando al doctor Sherlock Holmes, seguimos buscando más datos para llegar al fondo del asunto. Ya tenemos que, con una Hb de once tienes anemia y hemos descartado algunas pistas falsas. Vamos a seguir observando algunas de esas letras raras que aparecen en tu analítica.

Dentro de la misma analítica hay otro parámetro, el Volumen Corpuscular Medio (VCM). Eso nos indica si tu anemia es macrocítica (tiene un VCM alto generalmente más de cien), microcítica (menos de ochenta) o normocítica. Este parámetro se refiere al tamaño del glóbulo rojo, que, como ya sabes, tiende a crecer o a disminuír en algunos tipos de anemias. 

Una vez tengas centrado el tipo de anemia, puedes empezar a buscar más parámetros que te vayan guiando. Existen muchos. Por ejemplo si ves que tu VCM es alto puedes buscar en la misma analítica, o pedir que hagan otra si no los incluye, los valores de las vitaminas B y B12. Si ves que tienes anemia y además tu VCM es pequeño deberías centrarte, al menos como primera opción, en el hierro.


¿Y cómo sabes si el hierro de tu cuerpo está bien? Pues hay parámetros que nos lo miden. Los más usados probablemente sean la ferritina sérica y la hepcidina.

La ferritina es una proteína que almacena Fe. La analítica nos da sus valores, así que podemos saber si hay reservas de Fe o no, simplemente echando un vistazo a los valores de esta proteína: cuando aumenta significa que hay reservas, y viceversa.

Otra que nos ayuda bastante es la hepcidina. La hepcidina es una proteína formada en el hígado que regula el hierro en el cuerpo. Es un regulador negativo, es decir, cuando aumenta la hepcidina el hierro baja. La hepcidina se une a una molécula (llamada ferroportina) que es una de las encargadas de introducir el hierro en el cuerpo. Es algo así como un gendarme que custodia una puerta; si desaparece de su puesto de trabajo el hierro aprovecha para entrar, pero si se pone seria y vigila la puerta el hierro no entra. ¿Para qué nos es útil? Pues porque como el cuerpo tiende a compensar, si hay anemia por déficit de Fe, en la analítica veremos que la hepcidina baja, se abre la puerta pues en ese caso todo el hierro es bienvenido. Por cierto, como curiosidad, recientemente se ha descubierto que esta proteína es capaz de dañar y destruir bacterias y hongos.

De este modo vamos buscando pequeñas pistas que nos ayudan a centrar nuestra atención sobre las posibles causas. La medicina y la ciencia se parecen mucho a las novelas de Sherlock Holmes.

Concluyendo

Según las causas de la anemia, el tratamiento será diferente. El tratamiento de la anemia microcítica por déficit de hierro es muy simple: hay que dar Fe. Si hay déficit de, por ejemplo, B12, hay que administrarla también. Pero probablemente lo más importante cuando nos enfrentamos a una anemia es, además de tratarla, buscar una causa subyecente, por ejemplo un sangrado subrepticio, pues como vimos la anemia puede ser secundaria a otras enfermedades.

Después de pasearnos por el ateísmo y la epistemología, por algo de literatura, de historia de la ciencia y la medicina, bioquímica, oncología y hematología, ya queda todo resuelto: hay enfermedades que se curan con Fe. Y ahora lo sabes, las anemias microcíticas por déficit de ese elemento químico.

BIBLIOGRAFÍA:
  • Becana, Manuel. (1995). Hemoglobinas vegetales. Investigación y Ciencia. Febrero nº 221.
  • Devlin, Thomas M. Bioquímica. Editorial Reverté, 4ª Edición.
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  • López Piñero, José María (2005). Historia de la medicina. Albor libros.
  • López Piñero, José María (2008). Breve historia de la medicina. Alianza editorial.
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