Lipodistrofias: el problema está en la grasa

Existen entre 6.000 y 8.000 “enfermedades raras”, es decir, patologías con peligro de muerte o de invalidez crónica con una incidencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes. Las enfermedades oncológicas son un problema médico tan prevalente que se dedican, lógicamente, muchísimos recursos en investigación y la asistencia médica está prácticamente generalizada. Por el contrario, la baja prevalencia tiene como consecuencia que la asistencia médica de los pacientes sea, en general, muy mejorable: muchos hospitales no están preparados para atenderlas y los pacientes y sus familias se ven abocados a peregrinajes por distintos centros. La baja prevalencia influye también en la investigación: se destinan menos recursos a investigar tratamientos.


Hoy 31 de marzo es el día internacional de las lipodistrofias. La finalidad de los “días de” es atraer la atención hacia lo que se celebra. La mayoría son inútiles, absurdos o puramente comerciales. Pero dedicar días a las enfermedades raras es algo distinto. Da visibilidad a algo tan importante y en general tan desapercibido como son estas patologías, muchas de las cuales ni siquiera la mayoría de los médicos conocen. Vamos a contar algo sobre las lipodistrofias y qué se hace con ellas en España.

¿Qué son las lipodistrofias?

Las lipodistrofias son un conjunto de enfermedades raras cuya característica principal es la pérdida de tejido adiposo, la grasa, que puede ser parcial si afecta solamente a una parte del cuerpo, o generalizada si afecta a todo el cuerpo. Además, como muchas otras enfermedades, se pueden dividir en lipodistrofias congénitas (se nace con ellas) o adquiridas después del nacimiento. Desaparece la grasa y se nota hundida la piel.

Existen lipodistrofias adquiridas muy comunes, pero que en este artículo solo las citaremos. Son la lipodistrofia parcial asociada al tratamiento del SIDA con fármacos antirretrovirales y las asociadas a las inyecciones de insulina o GH (hormona del crecimiento). Si no se rotan las inyecciones en el lugar donde se pincha el paciente se produce lipodistrofia. Estos son los tipos de lipodistrofias más frecuentes debido a la gran prevalencia de las enfermedades a las que están asociadas. El resto que veremos son enfermedades raras, con todo lo que ello conlleva.


Lipodistrofias congénitas

Son, como ya vimos, las lipodistrofias con las que los pacientes nacen. Por tanto, se suelen diagnosticar al poco tiempo de vida.

Dentro de este grupo de lipodistrofias tenemos la generalizada (la enfermedad se extiende por el tejido adiposo de todo el cuerpo), denominada: Síndrome de Berardinelli-Seip o lipodistrofia congénita generalizada. Esta es una enfermedad autosómica recesiva. Existen muchos genes donde se producen las mutaciones causantes: AGPAT2, BSCL2, CAV1, PTRF, aunque en la mayoría de los casos no es posible encontrar el gen mutado. Cuando se trata del BSCL2 los pacientes además de la lipodistrofia suelen padecer retraso mental o, en ocasiones excepcionales, un cuadro neurodegenerativo muy grave. Sin tratamiento la supervivencia no supera los 50 años.

Dentro también de las congénitas tenemos la otra que en vez de afectar a todo el cuerpo es parcial. En las lipodistrofias parciales la pérdida de grasa afecta sólo a un territorio corporal, preservándose el resto (incluida la grasa visceral, la que se encuentra en las vísceras del cuerpo). Esta enfermedad, congénita y parcial, se ha llamado simplemente Lipodistrofia Parcial Familiar, que es autosómica dominante (es decir, los hijos de una pareja con un progenitor afectado de ella tienen el 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad), se produce por mutación en varios genes: LMNA, PPARG, AKT2, CAV1, PLIN1, CIDEC, etc. Como en todas las lipodistrofias cada poco se descubren nuevos genes asociados a ellas. La clínica, esto es, los síntomas de la enfermedad, comienza en la pubertad en las mujeres o alrededor de los cuarenta años en los hombres. Se pierde la grasa de las extremidades y nalgas, mientras que, paradójicamente, se acumula en la cara, cuello y axilas. Si esta enfermedad se desarrolla por la mutación en el gen LMNA, se denomina Enfermedad de Dunningan (tipo 2) y es muy severa. También existen variantes como el Síndrome de Köberling (tipo 1) en donde la grasa se pierde de los mismos sitios pero se acumula, tanto la subcutánea como la visceral, en el tronco. De este último síndrome todavía no se han encontrado los genes responsables.

Lipodistrofias congénitas pero asociadas a enfermedades de envejecimiento prematuro.

La lipodistrofia se asocia también a algunas enfermedades extremadamente raras y graves como son los síndromes de envejecimiento prematuro. Existen varias enfermedades en este grupo, la mayoría con un pronóstico de vida muy malo. Entre estas enfermedades encontramos la progeria de Hutchinson-Gilford, la displasia mandíbulo-acral, la progeria de Néstor-Guillermo y los síndromes progeroides atípicos. La progeria de Hutchinson-Gilford se produce por mutaciones en el gen LMNA que se heredan de forma autosómica dominante. Se inician al año del nacimiento y la clínica es devastadora: Lipodistrofia generalizada, retraso del crecimiento, talla baja, alopecia, rasgos faciales de viejo, problemas en los huesos, dientes y piel, y lo más grave: complicaciones cardiovasculares, que es de lo que se suelen morir estos pacientes. La esperanza de vida es en torno a 20 años, aunque gran parte no llega a esa edad al fallecer antes de un infarto de miocardio o un ictus.


Lipodistrofias adquiridas

Dentro de este grupo ya vimos que las más frecuentes eran las asociadas al tratamiento del SIDA y a las inyecciones de insulina y GH. Pero a mayores existen otras lipodistrofias adquiridas catalogadas como enfermedades raras.

Dentro de las lipodistrofias adquiridas generalizadas, encontramos el síndrome de Lawrence. Es una enfermedad extremadamente rara. Afecta más a mujeres que a hombres y parece, se ha descubierto recientemente, que tenga un origen autoinmune (al menos uno de los subtipos), sería el propio sistema inmune del cuerpo el que causaría en parte la enfermedad. Parece lógico puesto que una de las características de las enfermedades autoinmunes es que se suelen asociar entre sí, y esta patología en ocasiones se asocia a otras enfermedades autoinmunes como la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o el síndrome de Sjörgen. Existen varios subtipos de esta enfermedad: la tipo 1 o asociada a paniculitis, la tipo 2 o asociada a enfermedades autoinmunes y la tipo 3 idiopática (es decir, no se encuentra un origen; es lo que significa idiopático en medicina).

Y después está la parcial adquirida o síndrome de Barraquer-Simons que es una enfermedad también extraordinariamente rara (más incluso que la anterior). A diferencia del resto de lipodistrofias, esta no suele asociarse a otros problemas endocrinológicos del tipo de diabetes, resistencia a la insulina, dislipemia, etc. Sin embargo, también a diferencia de los demás, se asocia a problemas renales: a una enfermedad conocida como glomerulonegritis membranoproliferativa. Se asocia también frecuentemente a enfermedades autoinmunes y al déficit de una fracción del complemento, la fracción C3 (el complemento es un sistema de proteínas que contribuyen a la defensa del cuerpo contra microorganismos extraños. Un déficit de alguna de esas proteínas se asocia con enfermedades autoinmunes o infecciones de repetición).


Síntomas comunes de las lipodistrofias

Todas las lipodistrofias, sean congénitas o adquiridas, parciales o completas, tienen una característica común, que forma parte de la propia definición de estas enfermedades: la pérdida de tejido adiposo, de la grasa corporal.

Sin embargo, los problemas no acaban ahí. La mayoría de los pacientes con alguna clase de lipodistrofia tienen predisposición a padecer diabetes mellitus, dislipemia (generalmente hipertrigliceridemia), acantosis nigricans y enfermedades cardiovasculares. Muchas de ellas, especialmente estas últimas, graves. Ya vimos que el Barraquer-Simons no suele tener este tipo de afectaciones.

Tratamiento de las lipodistrofias

Desgraciadamente, y aquí surge la necesidad de la investigación y el apoyo institucional a este tipo de enfermedades, no existen tratamientos que curen la enfermedad, solo podemos solucionar o prevenir algunos problemas asociados. Como en muchas otras partes de la medicina, el tratamiento de estas enfermedades debe de ser individualizado, específico de cada paciente.

Podemos dividir los tratamientos en dos grupos:
  • Tratamientos cosméticos, para que la pérdida de grasa no sea tan evidente.
  • Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares, endocrinas y hepáticas.
Los tratamientos cosméticos ayudan mucho psicológicamente a los pacientes pues les ayudan a parecer “normales”. Es de vital importancia. Se pueden rellenarlas zonas del cuerpo que no tienen grasa con geles de poliacrilamida u otros materiales como almohadillas de silicona. Cuando el problema para el paciente es el contrario, hay acúmulo de grasa, se pueden realizar liposucciones.

La diabetes, la dislipemia y las enfermedades cardiovasculares se tratan e intentan prevenirse con los métodos habituales de los que disponemos, no hay nada específico para un paciente con diabetes y además lipodistrofia (quizás necesiten una mayor dosis de insulina, pero nada concreto y específicamente dirigido a estos pacientes).

Una puerta hacia el futuro: el tratamiento con leptina recombinante humana

Por suerte la ciencia (¡pese a la poca inversión en estas enfermedades!) avanza. En la actualidad es posible tratar algunos tipos de lipodistrofias con leptina recombinante humana. Se acuñó el término de medicamento huérfano, como aquel destinado a la prevención, diagnóstico o tratamiento de enfermedades raras que sería bastante complicado que saliese a la venta por falta de perspectivas de ganancias una vez en el mercado.

La leptina recombinante humana se prueba en pacientes de varias partes del mundo. Al ser un fármaco huérfano a día de hoy es gratuito gracias a la financiación de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de los Estados Unidos. En España solo existe un centro de referencia que dispense el fármaco: el Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, en la Unidad de Lipodistrofias que se está creando dirigida por el profesor y especialista en endocrinología David Araújo (he tenido la suerte de que me haya dado clase). El tratamiento con leptina ha resultado eficaz en el control de la diabetes mellitus, la hipertrigliceridemia y los problemas hepáticos asociados a la lipodistrofia. En algunos casos se ha comunicado que puede resultar también beneficiosa en las lesiones cutáneas asociadas a la resistencia a la insulina (acantosis nigricans). Parece, según los estudios que se publican cada día, que funciona al menos en parte. A veces la metodología de investigación resulta complicada pues es difícil distinguir en un paciente a tratamiento si la enfermedad no progresa por la leptina o por una variedad fenotípica concreta de ese paciente, pero no se le puede retirar la leptina para ver si empeora porque no sería ético. Los científicos están trabajando para confirmar la utilidad de éste tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA:
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ENLACES:
IMÁGENES:
Imagen 1: Cartel del día de las lipodistrofias.
Imagen 2: Breve esquema de las lipodistrofias.
Imagen 3: progeria de Hutchinson-Gilford.
Imagen 4: Algunas características de las lipodistrofias adquiridas.