1 de noviembre de 2012

Diferencia entre endemia, epidemia y pandemia

La historia humana se caracteriza por la lucha constante contra diversas adversidades, de las que las enfermedades infecciosas han sido y son unas especialmente dañinas adversarias. Hoy propongo definir unos conceptos epidemiológicos muy sencillos, pero que mucha gente todavía desconoce o se los confunde muy fácilmente. Por suerte ahora mismo no aparecen mucho en la prensa, radio o televisión (¡cómo si no existiesen en muchas partes del mundo!), pero cuando se desencadena una epidemia o pandemia, como las recientemente ocurridas de la gripe aviar y la gripe H1N1, estas palabras están continuamente en boca de todos. Vamos a definirlas para usarlas correctamente:


ENDEMIA

La palabra endemia procede del griego y significa "que afecta a un país". Epidemiológicamente podemos definir la palabra endemia como una enfermedad que se produce en una población concreta con carácter permanente, sin necesidad de que se introduzcan nuevos agentes etiológicos (causantes) de la enfermedad en esa población. Puede producirse constantemente o sólo en épocas concretas (como el invierno). Es decir, una endemia se refiere a la presencia de casos habituales de una enfermedad en una población concreta.

¡Ojo! Un error muy común del uso de estos vocablos médicos es pensar que tanto la palabra endemia, como la epidemia y pandemia, se refieren a enfermedades infecciosas. Esto no es así: si bien es cierto que cuando saltan a la palestra pública suelen hacerlo en el contexto de, por ejemplo, una epidemia infecciosa como la gripe, el significado epidemiológico abarca cualquier enfermedad, sean o no infecciosas. Este es un error muy habitual.

Otro punto muy importante para considerar una enfermedad como endémica y no epidémica es que el número de casos de dicha patología no aumente exponencialmente, sino que permanezca más o menos constante a lo largo del tiempo. Si una enfermedad se encuentra localizada en un país o región de forma habitual, pero el número de casos está aumentando (a partir de unos valores estadísticos concretos) en vez de ser más o menos constante, podemos hablar de epidemia y no endemia. Una enfermedad que provoque el incremento rápido del número de afectados, sería una epidemia, más que una endemia. Si se estabiliza el número de nuevos infectados en el tiempo, continuando la enfermedad en esa región, es cuando se hablaría de endemia y no epidemia.


A modo de ejemplo, la varicela o los rinovirus son endémicos de España o Gran Bretaña. La malaria no es endémica de Alemania o Canadá pero sí lo es (desgraciadamente) en muchas partes del planeta como Nigeria, República Democrática del Congo, Uganda, Etiopía, Sudán o la región andina. Para no hablar solamente de enfermedades infecciosas, podemos establecer las enfermedades cardiovasculares o las neoplasias malignas (cáncer) como endémicos (aunque algunas de estas patologías están en aumento, por lo que habría que considerarlas epidémicas) de, por ejemplo, España.

Para que una enfermedad sea considerada endémica (así como epidémica y pandémica) intervienen, además de parámetros y ecuaciones matemáticas, otros conceptos médicos y epidemiológicos como puede ser la prevalencia (proporción de individuos de una población que presentan la enfermedad en un momento determinado), la incidencia (el número de casos nuevos de una enfermedad en un período de tiempo), la virulencia y el modo de reproducción de la infección (en caso de que la enfermedad sea infecciosa) o la existencia de sujetos inmunes. Es un poco más complicado, no mucho, pero explicarlo queda fuera de las fronteras de este artículo: evitar la confusión entre los términos endemia, epidemia y pandemia. En caso de querer ampliar la información, se puede revisar la bibliografía recomendada al final del artículo.

EPIDEMIA

Se habla de epidemia cuando una enfermedad (cualquier enfermedad, no sólo infecciosa) afecta a un grupo humano determinado con mayor frecuencia de la esperable en un período de tiempo. Hace referencia a un incremento de los casos de la enfermedad frente a su nivel de endemia.

Una consecuencia curiosa de la enfermedad es que se puede considerar como epidemia una enfermedad que sólo tenga un único sujeto afectado, siempre y cuando, la frecuencia esperable fuese 0. Por ejemplo, la viruela está erradicada, y si apareciese en cualquier país un único caso se consideraría epidemia: su nivel de endemia era cero.

¿Cómo se sabe que hay un número mayor de casos del esperado? y además, ¿Cómo se sabe que número de casos de una enfermedad sería esperable? La respuesta a estas preguntas se basa en realizar, por parte de las autoridades sanitarias correspondientes, una vigilancia activa de una enfermedad concreta para determinar su nivel habitual, vigilando que no aumenten decisivamente los casos. Los hospitales suelen mandar los datos de la incidencia de una enfermedad periódicamente al organismo sanitario competente. Por ello el número de casos necesarios para considerar una epidemia varía entre las distintas enfermedades y la localización a estudio.

Las epidemias se pueden dividir en tres clasificaciones distintas:
  • Epidemia propiamente dicha: cuando el incremento de la enfermedad afecta a una región determinada y en un período de tiempo concreto.
  • Brote epidémico: se refiere con esta expresión a una epidemia muy limitada en el espacio y en el tiempo. Por ejemplo un contagio de meningitis entre niños en una ciudad se podría considerar como un brote epidémico.
  • Agregación témporo-espacial de casos o cluster: se nombra así a una serie de casos de una patología poco numerosos pero en mayor número que la incidencia habitual en esa población, y con una relación epidemiológica entre los casos que no está implícita excepto si consideramos un espacio y (o) un tiempo concreto. En otras palabras, un aumento azaroso, casual, del número de casos en un lugar y (o) tiempo determinado sin que estén relacionados entre sí.

    Los clusters tienen cierta utilidad en epidemiología, pero lejos de las dos clasificaciones anteriores. Además, un problema añadido de los llamados clusters es el temor o el engaño que pueden producir en las personas que no entienden su significado epidemiológico. Son muy utilizados en fraudes pseudocientíficos, por lo que hay que tener mucho cuidado con ellos. Por ejemplo, si un edificio con una antena de telefonía móvil, un alimento o una bebida determinada se ven involucrados en un pequeño aumento de enfermedad o muerte, podría llevar a sospechar una relación causal, o incluso el inicio de una epidemia. Nada más lejos de la realidad. A veces se producen aumentos no estadísticamente significativos de alguna enfermedad en un lugar concreto. Es azar. Es lo esperable si tenemos en cuenta los datos totales. Para no confundirlo se han de llevar a cabo rigurosos estudios epidemiológicos que diluciden la verdadera significación estadística, la verdadera relación causa-efecto. Que esto preceda en el tiempo a aquello, no prueba que aquello sea causado por esto.
Las epidemias han acompañado al hombre desde los albores de la civilización. Cuando apareció la agricultura y a raíz de ello se formaron los primeros asentamientos estables, la población humana creció considerablemente y empezó a sufrir epidemias. Ejemplos históricos que podemos mencionar son: la peste negra (que entre 1346 y 1352 mató a 20 millones de personas en Europa), el cólera, la temible viruela, la epidemia de fiebre amarilla, los virus de las fiebres hemorrágicas, la polio, las diversas y mortales epidemias de gripe, la epidemia de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ("vacas locas"), epidemias de meningitis cerebroespinal, la malaria, la fiebre del Ébola, etc. Además, teniendo en cuenta la definición de epidemia, las hay no infectocontagiosas: las alergias son epidemias en el mundo occidental, el alzheimer y otras enfermedades de tipo degenerativo.

Además, un tipo especialmente visible en los telediarios y en la presa cuando se produce, son las epidemias causadas por la ingesta de algún microorganismo que se encuentra en algún tipo de alimento o a una intoxicación aguda colectiva, debida a una causa accidental, manipulación o consumo de determinado producto. En estos casos, los brotes son explosivos, a diferencia de las epidemias infecciosas que son más lentas debido, en parte, al período de incubación y a la transmisión del agente infeccioso. En estos tipos de brotes, el aumento de la enfermedad se produce muy bruscamente y muy rápidamente y se limitan, al menos en el origen de la enfermedad, a personas que comparten la exposición común. Cuando el origen epidémico es así, se ve muy claramente, porque en el grupo de las primeras personas que padezcan la enfermedad, no encontraremos a personas que no se hayan expuesto (lógico). Esto se ve muy bien en el siguiente gráfico [4], en el que los pasajeros (que padecen gastroenteritis) fueron los que ingirieron la comida en mal estado, no la tripulación.


El grado de severidad de la enfermedad (o epidemia) en una población depende, como ya esbozamos antes, del equilibrio entre el número de personas susceptibles de padecer la enfermedad y el número de personas que son inmunes a dicha enfermedad. Esta inmunidad puede ser debida a que ya hayan padecido la enfermedad, porque hayan sido vacunados (¡de ahí la importancia fundamental de la vacunación en las epidemias infectocontagiosas!) o porque sean inmunes genéticamente a la enfermedad. Llevándolo al grado superlativo, si toda la población es inmune, no se producirá epidemia alguna. Si una parte muy importante de la población está inmunizada (¡vacunación!) la epidemia se detendrá y, posiblemente, se erradicará fácilmente. Basta con que un grupo importante de personas no estén inmunizadas para que la epidemia continúe ferozmente. Por ejemplo, en el caso del sarampión, se calcula que si el 94% de una población está inmunizada convenientemente mediante vacunas se interrumpiría la cadena de transmisión viral.

Al igual que en la endemia, existen muchos otros parámetros a tener en cuenta para clasificar una enfermedad como epidemia. Sin embargo, como ya mencionamos antes no son necesario indicarlos para el fin del artículo.

PANDEMIA

Una pandemia es, simplemente, una epidemia global, que afecta a un número enorme de personas o a un área muy extensa (todo un continente o incluso a todo el planeta). También se puede denominar pandemia cuando ataca a todos los individuos de una región determinada, aunque esta sea pequeña.

Si queremos ser rigurosos, la palabra pandemia se aplica a cualquier enfermedad infecciosa o no. Sin embargo se suele reservar el término para epidemias infecciosas graves.

Actualmente el SIDA está considerada una pandemia, muchas oleadas de gran agresividad del virus de la gripe han sido consideradas pandemia, la peste negra ha sido también una pandemia, el cólera,... y tantas otras. La obesidad puede ser considerada como ejemplo de una pandemia no infecciosa, la gran pandemia actual.

NOTA: 
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BIBLIOGRAFÍA:
  • [1] Gordis, Leon. Epidemiología. 3ª edición. Elsevier-Saunders.
  • [2] James BD, Bennett DA, Boyle PA, Leurgans S, Schneider JA. Dementia from Alzheimer disease and mixed pathologies in the oldest old. JAMA. 2012 May 2;307(17):1798-800.
  • [3] Mayeux R, Stern Y. Epidemiology of Alzheimer disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Aug 1;2(8).
  • [4] Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of gastroenteritis associated with noroviruses on cruise ships-United States. 2002. MMWR. 51 (49): 112-115, 2002.
  • [5] Valderas Martínez, José M. La perenne enfermedad. Temas 18: Epidemias. Investigación y Ciencia. 4º trimestre 1999.
  • [6] López Piñero.(2008). Breve historia de la medicina. Alianza Editorial.
ENLACES:
IMÁGENES:
Imagen 1: Durero, Alberto "LOS CUATRO JINETES DEL APOCALIPSIS": la Peste, la Guerra, el Hambre y la Muerte.

2 comentarios:

  1. Muy claro, sin perder el enfoque del artículo y confundir con especificaciones de sobra, en general bastante útil, gracias!!

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